分类： 康复知识

临床上因为膝关节IV期骨关节炎准备手术的患者，最常问的问题是这些：“医生，请问我能请知名专家来做手术吗？请问假体是国产的还是进口的？请问大概多少费用？请问手术需要多少时间？请问我是做全麻还是半麻？……”。到目前为止，没有一个患者问过我：“医生，我术前术后应该如何做好康复？”

我相信所有骨关节科以及运动医学科的医生在临床上面对很多需要置换的患者时，很多患者都会说：“我可不做手术，我们邻居XXX，在北京XXX大医院做的关节置换，到现在半年了，还没有下地呢，老遭罪了，还不如我呢，我可不做手术！！！”。

我相信这些患者的话是真的，肯定是有这样的情况存在的，而且很多这些术后出现关节僵硬、疼痛、不能正常下地的患者，如果您找到他们，看他们手术的片子通常是可以用完美的来形容的。那么为什么手术做的如同教科书一般精美，这些患者却没有得到满意的手术效果呢？

其实我觉得就是没有做好康复，术后出现关节粘连以及其他情况导致的，今天我们就给大家好好讲讲康复的重要性！

我们还是拿真实患者的病例给大家说明康复的重要性

老年患者，62岁，朋友的妈妈，被膝关节疼痛折磨多年，老人已经出现了明显的休息痛以及夜间痛，步行超过500米即有严重的关节疼痛，难以忍受，生活质量下降明显，经过多次的保守治疗无效，终于下定决心找到我要求关节置换手术治疗。

当朋友和她母亲来到我这里的时候，我给老太太做了一个详细的查体，发现她的患者股四头肌严重的肌肉萎缩，关节屈伸幅度最多0-80°左右，下肢肌力很差，几乎不能抵抗我的上肢臂力，这种情况其实在骨关节炎IV期的患者里面是非常常见的，长时间的疼痛折磨着患者，因为不能正常活动，患肢通常都会有严重的肌肉萎缩出现。

面对这种情况，着急做手术的结果就是术后其根本无法做到有效康复，有且有很大可能根本不能配合做好术后的康复工作。所以我建议老太太暂时不要着急手术，详细指导了她做好踝泵、股四头肌等长收缩以及直腿抬高这三大基本康复，而且要求她2个月之内关节屈伸角度要达到90°，告知朋友回家配合她母亲做下肢的抗阻力训练。

可能是因为信任我的缘故吧，老太太特别的配合我的指导，并且耐心的等待着手术的时机。

2个月后老人家来复诊的时候，查体尽管股四头肌萎缩仍存在，但是较两个月前有了明显的增强，老人的患者已经能轻松的抵抗我的上肢力量了，关节角度也达到了95°左右，是时候给老人家手术了。

巧合的是正好专家也有时间，所以很快安排住院做了手术，并且术中极其顺利。

术后第一周的康复训练是最难熬的，尽管带着镇痛泵，但是按照我的要求，术后8小时麻醉失效后就要开始做关节的ROM（屈伸角度）训练，术后三天内要达到自主屈伸90°，术后5天状态允许的话一定要在助行器的辅助下下地步行训练，这样的康复训练还是会导致一定的疼痛的。所以第一周据我朋友的说法是，老太太原来谁都不怕，术后这一周只要听见我在走廊说话，老人家都有点儿害怕。

术后第二周就会好很多了，虽然我还会严格的指导和帮助老人康复，但是老人的疼痛有了明显的减轻，术后14天拆线的时候，她的关节已经能屈伸达到120°左右，只有一点点的关节疼痛，能缓慢的上下楼梯了，也终于不恨我了，能笑着陪我聊天了，观察了几天没有问题之后，乐呵呵的出院了。

之后老人面对的就是每个月一次的术后康复指导就可以了。可以说她获得了一个非常满意的治疗效果。

病例分析与康复科普

详细的写以上的病例是为了更好的给大家科普关于膝关节置换的康复知识，因为目前虽然康复科在各大医院开展的如火如荼，但是很多医院并没有骨科方面专业的康复师，很多康复工作还是需要主治医生以及患者共同配合来完成，更好的了解术前术后的康复知识，对于患者有巨大的好处。

第一、康复是从手术前开始的，绝对不是术后开始的

很多人了解康复的重要性，但是并不知道术前即开始相关康复的重要性。

关于踝泵，踝泵重要性在于这个康复动作可以很好的促进下肢静脉的回流，很多人不知道的是做膝关节置换手术患肢的关节需要偶尔处于极度的屈膝状态，会对关节的血管造成一定的刺激，是有一定几率发生下肢静脉血栓的，那么做好踝泵这个动作可以很好的帮助我们预防和减少下肢静脉发生的几率。如果从术后开始做这个动作，很多人会因为不适应或疼痛很难坚持下去，这样反而加大了术后的风险，另外踝泵还可以帮助减轻术后下肢的水肿，所以说从术前就开始做康复动作，是非常有它的必要性的。

关于股四头肌等长收缩以及直腿抬高康复训练，这两个康复动作的优点是可以帮助我们减轻股四头肌萎缩的程度，可以加强股四头肌的力量，术前术后做好这个两个康复动作是所有康复锻炼的基础。因为手术的目的是为了要患者能恢复正常的步态，减轻患者的痛苦，而如果下肢的股四头肌力量不够，那么行走时就会出现打软，这样的话反而会增加患者出现摔倒出现骨折的风险。

第二、术后康复是从麻药效应消失后就开始的，绝对不要等到切口愈合再康复

很多人以为术后的康复是要等切口愈合以后再进行，但是那个时候就已经晚了，这也是为什么很多做了手术之后，却出现了关节僵硬、出现了关节黏连疼痛难忍的原因之一。大家需要知道的是手术以后关节里面是会有出血的，血液是最好的粘合剂，如果我们术后没有进行早期的康复锻炼，那么很快就会在1~2周以内，甚至有的患者在几天之内就会出现关节内的粘连，那么如果这时我们不通过康复运动把黏连打开，避免黏连的形成，那么可能在术后两周以后，再想进行关节的康复锻炼就非常的难了。

有数据统计，7天形成的黏连需要48天才能才能恢复，如果超过一个月以上的黏连可能要经过200多天的艰苦康复才能达到恢复，而且是要在专业康复师的治疗下才行。

第三、康复的疼痛会随着康复效果的提升慢慢消退，而不康复才会导致疼痛的愈发加重

如同我给大家写的例子所描述的，第一周的康复可能是最难过的。因为这个时候术后有切口，疼痛会比较明显。但是我们会有麻醉师的配合，会给予患者使用镇痛泵，这样就会大大减轻患者的痛苦。

而且如果不早期给予患者进行康复的话，会造成关节内的粘连，会严重影响将来的康复效果。很多人呢，在这个阶段怕痛，认为得需要等关节切口愈合以后才能做关节屈伸动作，但是这正好是错的，这样的话会进入疼痛-不敢活动-黏连-康复时疼痛加重-更加不敢活动-黏连加重-疼痛加重-关节僵硬、僵直-长期关节疼痛的恶性循环。

如果我们能顺利的度过术后第1周的康复，那么将会为以后的进一步康复做好打下良好的基础，那么就会进入疼痛-控制疼痛下积极康复-无明显黏连形成-疼痛减轻-进一步康复-疼痛消失-彻底恢复日常生活的正性的良性循环。

第四、康复真的有用吗？到底关节置换术后能恢复到什么程度？

关节置换这个手术已经发展了很多年了，发展到现在这个年代技术已经非常的成熟了。在我们国家每年都要做大量的关节置换手术。

很多人对于这个手术已经都有了一定的了解，但是却忽略了康复的重要性，很多人不相信康复，觉得康复也没有用，是白白花钱。但是我要告诉您的是，只要真正的做好术前术后的康复，如果患者体质允许，恢复效果良好的话，甚至在术后2~3个月就可以做骑自行车这样的运动了，恢复到日常工作生活当中过去是完全可以的。（本人有一个患者术后一个月左右就开始散步、到处打麻将了……可惜的是他忘记我是谁了，555。）

所以说这个康复是非常有它的必要性的，请大家一定要相信康复的重要性。

总结

膝关节置换手术是非常成功的一种治疗IV期骨关节炎的手术方式，手术发展技术非常成熟。首先请大家不要对这个手术有特殊的疑虑，不要因为听到邻居或街坊的某某说法就否定这个手术，这个手术解决了很多受到IV期骨关节炎疾病折磨患者的痛苦。

但是我们也要关注到康复的重要性。我们国家目前的康复发展才刚刚起步，尤其是骨科的康复发展还不是特别发达，很多医生都没有重视到康复的重要性。

手术与康复是相辅相成的，只有成功的手术加系统的康复治疗互相配合才能达到最佳的关节置换手术效果。过去我们经常说的“三分手术七分养”，这七分养我认为就是康复，如果康复做的不到位，一定会影响您的手术效果。

希望有膝关节置换要求的患者以及家属一定要在重视手术的同时，积极了解康复的重要性，不要出现前面所说的“手术做的很好，腿却僵直了”这种情况出现。

文献说：年轻女性运动员发生前交叉韧带（ACL）撕裂的风险至少是男性运动员的6到8倍！这种风险增加的背后有几个原因，其中一个最重要的原因是女性和男性解剖结构的差异。这些差异可分为“静态”解剖因素和“动态”生物力学因素。

解剖学在增加风险方面起着重要作用

女性与男性的一些静态差异是骨盆更宽、髋内翻更大、股骨前倾角增加、膝关节撞击和胫骨外旋转。总的来说，这些差异会导致跳跃后落地时大腿的内部旋转和内收，从而对前交叉韧带（ACL）造成更大的压力。此外，女性的Q角（见下图：红色三角区为女性，蓝色区域为男性）比男性大3°到6°。

Q角的增加会增加股四头肌的侧向拉力，使前交叉韧带（ACL）更加脆弱。此外，女性髁间切迹较窄，易导致前交叉韧带（ACL）损伤风险增加。

生物力学和激素差异也是影响因素

由于所有这些解剖差异，下肢的生物力学发生了变化。一般来说，女性倾向于更直立的姿势，髋关节和膝关节屈曲较少。当女性通过跳跃或跨步落地时，她们往往比男性有更多的外翻负荷，或从腿部中线扭开，导致前交叉韧带（ACL）张力增加。

男女运动员之间的激素差异也在前交叉韧带（ACL）损伤的风险中起作用。大多数前交叉韧带（ACL）损伤发生在卵泡期，即排卵后和月经前。前交叉韧带（ACL）中的纤维母细胞具有雌激素的特异性受体，当受到刺激时，会减少成纤维细胞胶原的合成，从而减少前交叉韧带（ACL）的体积和强度。

预防能最大程度减少伤害

为了更好地了解女性前交叉韧带（ACL）损伤风险的增加，神经肌肉和本体感觉训练的重点是改进着陆技术以防止受伤，包括但不限于，尽量减少膝外翻，提高平衡、灵活性和核心力量，以及更多的髋关节和膝关节屈曲。

总的来说，更多地了解男女之间的解剖和生物力学差异有助于吸引更多的注意女性运动员面临的风险。针对性的预防计划对于女性运动员至关重要，因为它可以降低前交叉韧带（ACL）损伤的风险，并缩短训练和比赛的时间。

骨科术后康复具有重要意义：

1、有利于消肿：创伤导致局部出血、水肿，静脉和淋巴回流障碍又加重水肿。肌肉的痉挛、活动减少，使肌肉对静脉回流的唧筒作用消失。肌肉的收缩锻炼可以增加损伤肢体的血液循环，肌肉的唧筒作用增加静脉及淋巴回流，促进水肿消退。

2、促进骨折愈合：局部血液的增加，为骨折端的愈合提供了良好的血运基础。由于肌肉的收缩活动骨折端可产生微动，这些轻微的异常活动可以刺激骨折端产生大量骨痂，有利于愈合。骨折端的纵向挤压可使骨折端紧密接触，使骨折愈合加速。

3、减少关节僵硬：导致关节功能障碍的原因是多方面的。术后受损的关节或邻近关节处于长期制动或活动减少的情况下，软骨得不到挤压，加上关节液的形成减少，关节软骨失去滋养，出现坏死、脱落。关节腔内的坏死软骨片导致大量的白细胞渗出，释放炎性介质，加重了关节滑膜的充血、水肿、渗出，使关节粘连加重。

4、减少肌肉萎缩和肌力下降的程度：无论何种原因所致的关节运动功能丧失，均可导致不同程度的肌肉萎缩。

5、减少卧床并发症：可以防止肺炎、褥疮、皮肤压迫性溃疡、泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成等并发症的出现。

6、促进神经肌肉反射，协调功能的恢复：例如人工髋、膝关节置换术后，经过本体感觉等训练，有助于下肢关节平衡和协调能力的恢复。

韧带重建手术是运动医学科比较常见的手术类型，经常有受伤患者的家属咨询医生，是否可以早一点进行手术，那么韧带重建手术真的是越早越好吗？

其实并不一定，像膝关节的前交叉韧带重建手术，一定是膝关节受伤之后才需要手术，而膝关节受伤后的急性期，是需要避免进行手术的，需要在术前消肿、练习活动度甚至进行肌肉力量的训练，那么在手术之后，恢复的也就更快。

韧带重建手术，更重要的一点是找到有经验的医生进行手术，一方面手术过程会比较顺利，另一方面对于术后康复的进程也会比较了解。

已上便是韧带重建手术是越早越好吗的答案。

前交叉韧带重建好还是缝合好？18岁以下的年青人可以做吗？

临床已证明，交叉韧带断端吻合的张力较差，而重建手术可以有效恢复交叉韧带的强度，四个月之后通过专业训练，可以迅速恢复竞技水平。由于18岁以下青少年股骨和胫骨骨骺多未闭合，单束重建交叉韧带对于骨骺的影响是有限的，孩子依然可以正常发育，术后关节的稳定性良好。否则青少年患者活泼好动，反复损伤，会导致膝关节软骨、半月板更大的磨损。

哪些运动是前交叉韧带损伤的高危动作？

足球“踢漏脚”，对脚时未使足力；篮球排球侧方撞击，落地不稳；滑雪、滑冰时膝关节扭伤；跆拳道劈腿力量不足

前交叉韧带损伤之后的重建手术应该选择哪一种移植物？

前交叉韧带损伤之后的重建手术移植物的选择主要有自体、异体和人工韧带三大类。自体的组织移植仍然是首选；对初次前交叉韧带重建术，不主张使用异体韧带，自体半腱股薄肌腱，次选股四头肌肌腱，最后选择髌腱。异体韧带主要应用于多韧带损伤的复杂病例或翻修术。新一代的人工韧带（lars韧带）已显示出结实、理想的固定能力。

如何康复才能快速安全？

前交叉韧带重建术后的功能康复是手术成功的重要保障，等速运动仪在16周后的测试和训练、卡盘支具的应用，大腿、小腿的肌力、肌耐力的提高，本体感觉的恢复。运动康复方案是国际公认快速、安全的方案。同时康复师十分了解每个病人的手术方式、移植物材料和固定材料的利弊，从而制订合理的个体化康复方案，促进患者最大程度地恢复运动。已有不少运动损伤患者快速恢复。

前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament，ACL），又称前十字韧带，位于膝关节内，起自股骨外侧髁的内侧面，斜向前下方，止于胫骨髁间隆起的前部和内、外侧半月板的前角，连接股骨与胫骨，由腘动脉的关节内分支供应。ACL的主要作用是限制胫骨向前过度移动和胫骨旋转，以维持膝关节的稳定性，使人体能完成各种复杂的下肢动作。在发生膝关节扭伤时，前交叉韧带是膝关节最容易受伤的韧带。

前交叉韧带断裂临床症状表现为：

疼痛：在前交叉韧带撕裂一瞬间，患者可能会感觉到膝关节内强烈的被拉扯感， 一旦韧带断裂，就会伴有剧烈的疼痛，膝盖难以弯曲，无法自如活动。

肿胀：在前交叉韧带断裂之后，关节内会出现出血的状况，关节内出血会导致膝关节肿胀，走路打软腿，无法从事跑步、急停急转等活动。

活动受限：由于膝关节出现疼痛、肿胀，ACL断裂后膝关节早期无法恢复正常活动，出现明显患肢活动受限的情况，但多数患者休息数周后上述症状可逐渐好转，但后期仍无法恢复膝关节的正常运动功能。

什么情况下容易发生前交叉韧带断裂呢？

超出膝关节生理活动范围和强度的运动，可能会拉伤前交叉韧带，甚至断裂。常见的受伤情况包括，外力导致膝关节扭伤、外翻以及膝过伸，比如足球、篮球这种身体对抗运动中膝关节轻度屈曲状态下的膝关节旋转、外翻，是前交叉韧带断裂常见的运动损伤原因。

如果发生前交叉韧带断裂，是否一定要进行手术呢？

大部分情况下首先应该考虑进行前交叉韧带重建。但是，也有一些患者不愿意进行重建，例如：1、对运动需求不高的老年人；

2、膝关节或下肢之前已经做过其他手术的患者；

3、其他原因不愿或不能接受手术治疗的患者。

如果不进行手术重建ACL，则可能需要调整活动方式，必要时需要对膝关节进行相应的保护措施。尤其是爬山，或者做各种存在膝关节旋转的活动时候，需要佩戴有铰链或者硬支撑的护膝进行保护；不然，有可能会发生膝关节的再次扭伤，会对半月板或关节软骨等产生进一步的损伤。

如何保守治疗，有3种方法：

1、可以通过膝关节护具对膝盖进行支撑、稳定和保护；

2、通过肌肉力量的锻炼，尤其是股四头肌、腘绳肌力量平衡的锻炼；

3、进行一些本体的训练，这需要到专科的运动康复诊所，请专业的康复医生进行指导。

当肌肉锻炼好了，本体感觉恢复了，佩戴膝关节护具对膝盖进行保护的话，可以对膝关节的稳定性和功能恢复有一定的帮助。但如果要恢复高强度的运动，建议找专科医生进行咨询，必要时可能还是需要通过重建前交叉韧带才能恢复正常运动。